La relación médico-paciente por Víctor Manuel Arrubarrena Aragón

http://www.medigraphic.com/pdfs//cg-2011/cgs112c.pdf

El médico debe saber lo que hace, cómo lo hace y hacerlo siempre con amor. Paracelso Hoy día, el médico presta más atención a la información de su computadora, que a los ojos llenos de ansiedad de su angustiado paciente. Anónimo La relación médico-paciente era tan natural en la práctica de la medicina que no se hablaba de ella. No se escribía. Se consideraba un hecho su existencia como base del trabajo del médico con el enfermo, principio de lo que después se describió como el encuentro de una conciencia con una confianza. La relación de confianza entre dos seres humanos ha sido capaz de lograr muchas curaciones. La medicina era más sencilla, los recursos del médico para atender al enfermo estaban más en sus capacidades personales, en su relación con el enfermo, que en los recursos externos, llámese implementos de tecnología para el diagnóstico, medicinas más eficaces y otros procedimientos de tratamiento que la ciencia y la tecnología moderna han puesto en manos del médico. Se comienza a hablar de la relación médico-paciente cuando se empieza a sentir con alarma que se está perdiendo. Con el avance de la ciencia y tecnología el acto médico empieza a depender en gran parte del uso de métodos más eficaces de diagnóstico y tratamiento y parecería que la presencia curadora del médico deja de tener importancia. “Apenas llegó usted y me sentí mejor” era una frase que escucharon los médicos de antaño, aquellos que atendían en su consultorio o en casa del paciente. ¿Es válida la preocupación porque se esté perdiendo esta relación? ¿Son los grandes adelantos de la ciencia y tecnología aplicadas a la medicina suficientes para curar? ...Creo que hay datos para afirmar lo contrario. Basta señalar, que en la época del médico que atendía con pocos recursos no había demandas por mala atención. Las demandas se deben en gran parte a la pérdida de esta relación, que se basaba en la gran confianza delos pacientes en la medicina y en los médicos. Las demandas son la negación de la relación médico-paciente ¿Por qué? Porque hay elementos interruptores de esta relación. No son elementos interruptores el avance en ciencia y tecnología. Si lo es la organización distinta de la medicina que tiene que ver con lo compleja que se ha vuelto a la luz de estos avances. 

Ahora bien, el elemento fundamental para una buena relación es la confianza, y este primer paso lo iniciaba el paciente al escoger a su médico para confiarle su bien más preciado: su salud. El paciente contaba con que su enfermedad y algunos aspectos de ella permanecerían sólo en el conocimiento de él y de su médico. El médico dependía en un grado mucho mayor que ahora de su habilidad para acercarse al paciente, el diagnóstico se establecía con los datos que éste proporcionaba y en los signos de enfermedad que pudiera recoger por su exploración. Los análisis y pruebas de gabinete se solicitaban para corroborar diagnósticos o para ratificarlos. Debemos aceptar que en la medicina actual sea institucional o privada hay elementos que no estimulan la confianza. En la relación médico-paciente, el médico debe estar consciente de que el paciente no tiene dañado solo un órgano, sino que enferma de manera integral. Por ello, debemos reflexionar que el enfermar conduce a sufrir. En ocasiones se padece mucho más de lo que se está enfermo y no debe olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con él la familia. Por todo ello no es vano recordar aquella vieja conseja médica que señala: “El médico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar”. Reconociendo que la relación médico-paciente ha existido siempre, surge la pregunta de si es importante que subsista aún en los tiempos actuales en que la medicina se sustenta en la utilización cada vez más excesiva de métodos de diagnóstico y tratamiento que parecen ser el paradigma de la medicina actual. Desde nuestro punto de vista la respuesta es afirmativa. Los nuevos procedimientos enriquecen los recursos del médico, pero no sustituyen el poder terapéutico de una buena relación, que incluso debe servir para ayudar a médico y paciente en el uso de estos procedimientos, que son un indiscutible avance, pero que han cambiado los objetivos y paradigmas de la medicina innecesariamente cuando son utilizados en demasía, sin criterio clínico adecuado y lo que es más triste olvidando que la razón de ser de nuestra profesión, debe ser y buscar el bienestar del enfermo.

1Modelos de relación médico-paciente En la atención de los enfermos hemos señalado, un aspecto primordial es la relación médico-paciente, cuyas bases se encuentran en los principios mismos de la bioética. La relación médico-paciente es el contrato, generalmente no escrito, establecido por personas autónomas libres de iniciar, continuar o romper esta relación. En la interacción del enfermo con el médico y el equipo de salud, basada en la comunicación y la disposición para conseguir objetivos comunes, como son la prevención de enfermedades, preservación y recuperación de la salud, con rehabilitación y reintegración al núcleo familiar, social y en ocasiones laboral, existen varios modelos de relación médico-paciente; cuatro son los más importantes y comúnmente aceptados.

2 Modelo paternalista En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es frecuente en México y países latinoamericanos, sobre todo en el medio rural. 

3Modelo dominante En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se realicen determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos. Es una relación tipo sujetoobjeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial 

4Modelo de responsabilidad compartida En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo referente a su enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la posibilidad de complicaciones. Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor decisión. En este modelo intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que quiere o lo que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante. Es una relación tipo sujeto-sujeto, por lo que debe ser deseable tratar de implementarla.

5 Modelo mecanicista En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es atendido por el mismo médico lo cual interfiere en la relación médico-paciente. El exceso de burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relación, que es de tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque también ocurre hoy día, en la atención proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por compañías de seguros.3 La terminación de la relación médico-paciente puede darse por la falta de colaboración del enfermo o sus familiares, falta de empatía o incompatibilidad en sus valores morales, imposibilidad física o técnica del médico para atender al enfermo, falta de los recursos materiales y humanos para una adecuada atención, interferencia de los familiares, persona responsable u otros médicos, petición explícita del enfermo, familiares o del propio médico. En la práctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales, especificadas en los contratos o convenios con empresas o compañías de seguros que dan por terminada la relación.

Cambios en el paradigma 

De siempre, pero todavía hasta principios del siglo XX, el médico contaba para realizar el diagnóstico de las enfermedades con un elemento fundamental: la entrevista con el enfermo. Esta peculiar relación de confianza del enfermo y comprensión del médico, se completaba con un detallado procedimiento de exploración física del enfermo que no se limitaba sólo a la región del organismo que parecía afectada. Como auxiliares de diagnóstico el médico de esa época contaba con un número limitado de análisis de laboratorio y sencillos estudios radiológicos. En la actualidad los recursos de diagnóstico han aumentado considerablemente. Los exámenes de laboratorio se cuentan por cientos. Los métodos de gabinete auxiliares que iniciaron con la radiología, hoy ofrecen la Tomografía Axial Computarizada, la Resonancia Magnética y el PET. En endoscopia hoy es posible explorar prácticamente todas las cavidades del ser humano. Por lo que hace al tratamiento de las enfermedades el cambio son los grandes avances de la terapéutica con medicamentos y las innovaciones y creación de técnicas en cirugía. Con todos estos avances, la medicina de hoy sería gloriosa si no se hubieran insertado en ella elementos perturbadores que ocasionan cambios en el paradigma tradicional de la medicina y de la relación médico paciente. Debemos reconocer que hay dos aspectos completamente diferentes en estos cambios. Uno de ellos altamente positivo y otro negativo que puede invalidar los grandes adelantos mencionados y gestar la pérdida de los valores de antaño. El cambio positivo se refiere al avance hacia una medicina social, en beneficio de la colectividad, organizada para atender a todos los habitantes de un país o a un grupo de ellos. El cambio negativo del paradigma es la conversión de una profesión eminentemente humanística y de beneficio social, a una medicina concebida como una industria, en donde se debe buscar el beneficio de los inversionistas que han creado esta industria.5 En el cambio positivo, hay también diferencias, unos países la han desarrollado a través de grandes instituciones públicas, organizadas por el estado para la atención de los habitantes. Este es el sentido de la creación en México del IMSS a mediados del siglo XX y posteriormente del ISSSTE, congruente con esta decisión, en el país se debió extender esta cobertura a todos los habitantes, al menos como extensión de la cobertura en atención a la salud. No sucedió así. Otros países como Norteamérica, decidieron ofrecer la atención a la salud a través de seguros médicos privados, sostenidos por el Estado, los empleadores o los ciudadanos. Esta decisión no sólo ha convertido a la medicina en ese país en una gran industria, sino que ha sido la responsable del cambio negativo en el paradigma a nivel mundial, al exportar este modelo de atención.6 Debemos aceptar que de alguna forma los grandes avances en la medicina han propiciado su conversión en una industria. Los recursos para el diagnóstico y tratamiento son tan numerosos, costosos y complejos que han rebasado la capacidad para que sólo los médicos organicen los centros de atención. Lo anterior ha despertado como ya se señaló el interés de inversionistas que en forma natural buscan el rendimiento de sus inversiones. Todo lo anterior ha cambiado el paradigma: de ser una profesión de beneficio social, que lo hace todo sólo por el bien de los enfermos, y que con los grandes adelantos científicos y tecnológicos que hoy se tienen lo podría hacer mejor; pero que con el cambio de profesión a industria, nulifica los grandes avances, pues éstos se limitan a determinados estratos de la sociedad.